编者按：本文选自《中国医学气功学会气功医疗专业委员会2024学术年会论文集》，由江西中医药大学周星宇撰写。本文以形气神三位一体生命观为视角，系统阐释针刺押手在形、气、神层面的核心作用，纠正押手仅为辅助的认知，凸显其增效与保安全的临床价值。
基于形气神三位一体的生命观探讨针刺临床中押手的重要作用
周星宇 章文春
（江西中医药大学 江西南昌 330004）
摘要：形气神三位一体的生命观认为，人体是由形、气、神三个要素构成的，且这三个要素是相互关联相互影响的一个整体。本文主要基于形气神三位一体生命观的角度来探讨押手在针刺临床治疗中的重要作用，在前人文献基础上，通过文献学习与临床实践相结合，整理并总结发现押手在针刺过程主要从形、气、神三个角度参与针刺，从而发挥提高临床疗效、保障安全的重要作用。
关键词：押手；形气神；针刺；生命观
押手，即医者进行针刺治疗的非持针手。《难经·七十八难》曰：“知为针者信其左，不知为针者信其右”[1]，即善用针法的人，擅长运用押穴的左手；不善用针法的人，只偏信持针的右手[2]。古人将押手称为左手，刺手称为右手，以善用押手作为善用针法的判断标准，这充分说明了押手在针刺治疗中的重要意义。前人对押手已有较多论述，内容上互有短长，但都仅将押手视作从属于刺手的辅助。本文在前人文献基础上，将从形气神三位一体生命观的指导下分别从形、气、神的角度论述押手在针刺治疗中的重要作用。
1.形气神三位一体生命观的基本内容
形气神三位一体的生命观初次见于西汉早期的学术典籍《淮南子·原道训》中，其“夫形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。”的观点高度概括了人体生命的三大内容，认为形气神是构成人体生命活动的三大要素。
形是人体生命活动的物质基础，是构成人体生命的实体存在，包含了脏腑、经脉、血液津液等物质和结构，是神和气依附的载体，离开了形，神和气便无所留驻。气是人体生命活动中充斥于人身实体周遭的非实体存在的“场”性物质，如《素问·六微旨大论》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气的运动变化既是生命活动中的内容也是运动变化的动力。神分为广义神和狭义神，形气神三位一体的生命观中讨论的主要是狭义的神，即思维情志等意识活动。神是人体生命活动的主宰和统帅，意识对包括形和气在内的人体生命活动具有极其重要的调控作用[3]。《淮南子·原道训》还云：“一失位则三者伤矣……故夫形者，非其所安也而处之则废。气不当其所充而用之则泄，神非其所宜而行之则昧。此三者，不可不慎守也。”由此可知形气神三者之间存在着相互关联相互影响又相互统一的复杂关系[4]。《灵枢·天年》有言：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”内经在生命形成的角度也认为只有同时具备正常的生理结构、人体气机运转和思维意识调控的个体才是一个完整的生命形态。由此可见形气神三者不但是构成人体生命的三要素，这三个要素还是相互关联、相互影响的统一体[5]。
2.押手与形、气、神
2.1押手对形的调节
2.1.1揣穴定位，精准取穴
穴位是脏腑经络气血输注于体表的特殊部位，取穴的准确会很大程度影响针刺的疗效。在临床中发现，穴位多在标准位置周围动态变化。多赖押手揣穴，即拇指或食指放在穴位处，向前后左右推拉、揉按、揣摸，找出患者酸胀明显处，即是腧穴所在[6]。如《灵枢·经别》云：“凡此十五络者……视之不见，求之上下，人经不同，络脉异所别也”。这与刘健华等[7]的“穴位并非固定不变，可能处于与机体的功能状况密切相关的动态变化的状态”观点相同。王居易[8]也提及过重新揣取内关穴提高疗效的病例。通过押手在身体形的层面进行揣探，和形体进行互动，能够很好的提取身体“形”的信息，从而精准确定穴位，这个过程脱离了押手的揣穴将无从谈起。
穴位定取之后，用押手拇指或食指按压所定穴位局部，细心体会穴位局部解剖结构，肌肉厚薄、孔隙大小、指感的位置，周围有无肌腱、血管，保障进针安全，暴露穴位，为准确进针作准备。如在针刺百会等毛发密集部位的腧穴时，押手可分拨毛发；在针刺天枢等皮肉松弛部位的腧穴时，押手可舒张皮肤；在针刺太渊等周边有血管、肌腱等重要组织器官的腧穴时，押手可推移血管等组织器官；在针刺鹤顶等关节部腧穴时，押手可调整关节活动。这些都是押手对于形层面的调节。
2.1.2押手控针，保障安全
把握针刺方向，针刺不偏，安全保障在针刺过程中，押手监控针刺方向与针尖位置，并通过推按、阻挡等方式改变针刺方向或针尖位置。一方面是使针刺不偏，不偏离目标穴位或经脉。例如叶心清的一针透五穴法，从曲池下针透刺尺泽、曲泽、少海、小海[9]，必须要采取押手推按、阻挡等方式改变针刺方向，使针刺不偏离目标。另一方面是安全保障，避免刺伤深部的动脉、脏器等重要组织器官。例如张新艺[10]运用押手提拉痹痛经筋的拿筋刺法治疗项背部寒凝肌筋证，就是通过食、中指或无名指指腹用力向患筋探压，找寻坚顶之感，同时保证针尖不失去这种感觉，以防气胸；在针刺攒竹、鱼腰等眼周穴位时，押手将眼球推向针刺方向的对侧，同时食指或中指阻挡在针尖与眼球之间，以防刺伤眼球。
除了通过押手调节针尖和针刺角度外，押手还通过改变局部组织结构的形态，来创造进针条件，《灵枢·九针十二原》中对刺手和押手在进针操的皮肤提捏起来，采用提捏进针法，如督脉印堂穴；在操作条口透承山时选用夹持进针法等，都是在讲述针刺中押手刺手配合的重要性，二者缺一不可。
2.2押手对气的调节
2.2.1激发经气，候气进针
针刺治疗是在中医整体观念指导下进行的，穴位针刺归根结底还是在于经络，古人有言“宁失其穴，勿失其经”。针刺前押手对经络的探查触摸，是调动经气、激发经络气血的关键过程。《素问·离合真邪论》云:“必先扪而循之，切而散之，推而按之，弹而怒之，爪而下之，通而取之，外引其门，以闭其神。”经气的激发和调动，是针刺得气和补泻操作的重要基础。
候时进针得气是针灸取效的关键。《类经·针刺类·经脉应天地呼吸分补泻》注:“以指弹其穴，欲其意有所注则气必随之，故脉络䐜满如怒起也。”押手可以促使得气，加强针感。针刺前押手对经络的探查触摸，可以激发经气[11]，诊察经络的同时促进气血运行，促进得气加强针感。如李延芳认为，刺前循按可辅助经络气血运行，利于气血较弱类患者得气[12]。用押手感知经气，以定进针时机。此法见于《难经》：“当刺之时，先以左手厌按所针荣俞之处，弹而努之，鼓勇之也……如脉动之状，顺针而刺之”，进针时，先用押手在进针处指压轻弹皮肤，在指下体察到似动脉搏动感时，即顺势进针如此激发经气，经气到来可感知如脉动之状努起而应手，方可“顺针而刺”，易于得气。押手候机，寻补泻时机即“来不可逢，往不可追”的“机”，是如《灵枢·终始》所言“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”的经气变化，当手下有疾急紧滞感时，为邪气来，用泻法；手下有从容和缓感时，为正气来，用补法。经气运动很微妙，不可差之毫发，只能凭敏锐的感觉体察。
2.2.2加强催气，调节气感
针刺补泻的前提首先是针刺得气，气感是针刺效应的基础。明代针灸大家杨继洲在《针灸大成》中言：“凡下针，若气不至，用指于所属部分经络之路，上下左右循之，使气血往来，上下均匀，针下自然气至沉紧。”明确的说明了押手在下针时能够通过引导经络之气的往来，使其上下均匀，从而发挥加强气感的作用，这就是押手对于气的重要调节，也更加说明押手是针刺补泻中促使得气、加强催气的重要方法，是针刺补泻操作的重要基础。
在行针时，押手也能够配合刺手进行对气的调节，从而引导气感的变化。控制针感方向或加强针感传导，使气至病所又能够进一步提高临床疗效。加强传导可以运用行气手法如“龙虎龟凤”四式行气法，或沿经络拍捻揉按爪切，这两种方法均需要押手参与。《针灸大成》载：“若关节阻涩，气不过者，以龙虎大段之法，通经接气，驱而运之，仍以循摄切摩，无不应矣”。控制针感方向可用押手按闭一侧经络使针感向对侧传导。《金针赋》载：“按之在前，使气在后；按之在后，使气在前”。郑魁山[13]的“关闭法”也是用押手按闭一侧经脉使针感向病所传导的方法。有实验表明，压闭一侧经络可提高对侧能量代谢[14]，有助于提高疗效。在郑魁山教授的烧山火、透天凉复式补泻经验中，“热补法”是在针刺得气后，左手加重压力，右手拇指向前捻转３～５次，提插３～５次，再反复1次，针尖顶着有感觉的部位用捻转、推努守气1min，使针下沉紧产生热感。同时“凉泻法”中也需要押手的配合进行操作。更加说明押手是调节气感的关键角色，押手通过对经络之气的调节提高临床疗效。
押手还可以通过改变形体姿势来引导气的变化，以形引气，控制针感传导方向也靠押手调整患者体位。用押手抬高肢体一侧，使针感更易向较低侧传导。例如针刺三阴交的针感向少腹传导，需用押手抬足使略高于膝。郑魁山[13]曾提及因患者错误体位导致针感传导不佳而疗效不佳的案例。用押手调整固定患者体位，也能减少晕针等情况。
2.2.3分散营卫，无伤正气
在针刺操作过程中为了保护人体正气，医者用押手在腧穴局部揉按使营气得以调动，卫气得以疏散，是为“刺营无伤卫”。《针灸大成》中提出“刺分营卫”的操作方法：“刺荣无伤卫者，乃以左手掐按其穴，令气散，以针而刺，是不伤其卫气；刺卫无伤荣者，乃撮起其穴，以针卧而刺之，是不伤其荣血”。例如高希言使用“刺卫法”治疗邪在浅部的肩痹证，即沿皮刺向痛点，调节卫气，免伤正气[15]。另一方面可以减轻疼痛。表皮层分布着丰富的神经末梢，进针的疼痛令患者恐惧甚至晕针[16]。《标幽赋》载：“左手重而多按，欲令气散；右手轻而徐入，不痛之因”，用押手在进针前重按爪切穴位，钝性刺激会干扰抑制进针疼痛向中枢传递，降低皮肤痛觉感受器的兴奋性，减轻疼痛[17]。
2.2.4协助补泻，提高疗效
证有虚实，法有补泻。《灵枢·九针十二原》曰：“凡用针者，虚则实之，满则泻之，宛陈则除之，邪胜则虚之”《灵枢·经脉》曰：“盛则泻之，虚则补之”。“补虚泻实”是针刺补泻治疗的总则，补泻手法贯穿于从进针到出针的整个过程。针刺常用的补泻手法，无论是单式的捻转、提插、迎随、疾徐、开阖等，还是复式的烧山火、透天凉、子午捣臼、龙虎交战等，其操作均是在押手的配合协助下完成。
《素问·针解》说：“徐而疾之则实者，徐出针而疾按之；疾而徐则虚者，疾出针而徐按之。”意为在徐疾补泻中押手快速按闭针孔与否来进行补泻。《素问·刺志论》曰:“入实者，左手开针孔也，入虚者，左手闭针孔也。”其意指在开阖补泻的泻法操作时，应摇大针孔出针且不按压针孔，补法时不摇大针孔且按压针孔。对于实证热证多采用泻法，对于虚证寒证多采用补法。通过押手对针孔的操作，来控制经气的疏泄闭藏，从而在针刺治疗时起补泻作用，提高临床疗效，这也属于押手对气的调节。
2.2.5押手号穴，准确感知
通过押手感知穴位之气的变化，能够准确的为针灸医生诊断和判断预后提供信息。“凡将用针，必先诊脉”强调的是针刺前脉诊的重要性。通过学习认为“穴诊”即“号穴”在针刺诊疗中也具有重要作用。药有药性，穴有穴性。针刺诊疗中通过押手来感知穴位局部的寒凉温热、气血的充盛盈亏、皮肉的坚实瘦弱等来确定经穴，选取相应的手法和治疗方案。穴位不仅是针刺的部位，而且可根据其变异做出诊断。《灵枢·刺节真邪》记载：“用针者，必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之”。通过押手的实际感受来辨别虚实，而选取相应的补泻手法。《素问·八正神明论》记载：“是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”，说明人体气血经络受温度的影响进而影响针刺气感，温度高则针刺感传明显，温度低则针刺感传减弱［18］。温度对气血的影响又能够通过押手来感知，所以在针刺治疗前，押手可以很好地去感知患者穴位气血的变化，以利于针刺诊疗的进行。
押手也能够评估针后反应在针刺过程中，患者整体和针下局部情况产生的变化。运用押手感受患者状态变化以随时调整治疗选穴、补泻、手法轻重、针感强弱等治疗方案，可以避免“病大针小，病小针大”之误。有研究也提出过通过候气把握患者机体状态以随时调整手法的观点[19]。运用押手评估针下局部变化，比如针下的皮肤寒热、软坚变化，阳性反应点改变情况等局部形的变化来判断气的补泻是否成功，从而明确补泻效果，评价疗效及预后，调整治疗方案。例如治疗结节，用押手探查结节变化；治疗痛症，用押手探查压痛点变化；运用押手感受局部温度变化判断疗效和预后，陆瘦燕也提出了烧山火、透天凉手法效果与患者疗效及预后存在关联的观点[20]。
2.3押手对神的调节
2.3.1安神定志，神合形气
《灵枢·本藏》云：“志意者，所以御精神，收魂魄”可见古人对意识能驾御形气神已有明确认识。《灵枢·九针十二原》言：“迎之随之，以意和之，针道毕矣”，《素问·宝命全形论》也有言：“凡刺之真，必先治神……众脉不见，众凶弗闻，外内相得，无以形先，可玩往来，乃施于人。”针刺效应的发挥离不开治神，私以为“治神”的真正含义是医者通过放松形体，宁神静气，首先使自己进入一种“众脉不见，众凶弗闻”的静定状态，也就是对自身形、气、神的调控，运用各种方法使形气神合为一体，达到形气神三位一体的生命优化状态，只有当医生处于形气神三位一体的状态下才能更灵敏地感知患者的神气，向“上守神”的境界靠拢，同时才能使自己专注的意念作用能增强到以意把“玩”左右别人经气的“往来”的程度。
强化了医生自身的生命秩序后，通过押手引导患者也进入这种状态，《标幽赋》记载：“凡刺者，使本神朝而后入，既刺也，使本神定而气随。神不朝而勿刺，神已定而可施”。这充分说明在针刺时患者也必须情志安定，心情平静。医者通过押手对患者肌肉筋骨的触摸、按压，使患者消除对于针刺的恐惧感，引导患者“定神”。押手按压患者穴位时，穴位的压感会迫使患者的意识向穴位集中，押手的按压也能够调节经络之气，使气向穴位汇聚，使患者在一定程度上达到了形气神三位一体的状态，以医生的生命秩序带动强化了患者的生命秩序，从而强化了针刺的疗效，而这个过程离不开押手的参与，押手可视为患者与医生沟通的桥梁，具有重要的地位。
2.3.2减轻疼痛，解除紧张
针刺手法刺激量的大小主要包括刺激强度、累积时间和频率速度等因素。捻转提插等操作必使肌纤维缠绕于针体。因此在出针过程中易伴随疼痛与沉重涩滞的滞针感。刺手捻转针柄，押手在局部按揉松解，使针下松滑出针，避免滞针，减轻痛苦。部分患者因精神紧张或刺激量过大，出针后遗留较强针感，或出现酸麻胀痛等不适感，此时可用押手循经或在穴周轻揉，或帮患者活动肢体，使气血行散，从而消除不良针感。用押手消除针后不良针感，解除患者痛苦的同时，也能提高疗效。李志道亦提及1例消除不良针感后提高疗效的病例[21]。
3讨论
通过总结和整理我们可以发现，押手的作用机理充分体现了形气神三位一体的生命观，押手通过对三者的协同调节，对临床的针刺治疗发挥了及其重要的作用。针刺是需要刺手押手协作的过程。以往我们仅将押手视作从属于刺手的辅助工具，也未曾深究其作用机理。但在形气神三位一体生命观的指导下，我们可以清晰地认识到押手能精准取穴、保障进针安全，通过揣穴定位、按压穴位等手法对形进行调节；同时，押手能激发经气、加强催气、调节气感、分散营卫之气、协助补泻，对气有显著的调节作用；此外，押手还能安神定志，引导患者进入形气神合一的状态，从而提高针刺疗效。押手在针刺治疗中绝不仅是辅助，更是提高临床疗效、保障安全的关键。
参考文献
[1]凌耀星.中医古籍整理丛书重刊·难经语译[M].北京:人民卫生出版社,2013:110.
[2]王克键,孙海舒.“知为针者信其左”的古代文献证据及临床意义[J].中国针灸,2012,32(1):39-41.
[3]章文春.形气神三位一体的生命观与中医导引[J].江西中医学院学报,2009,21(06):4-6.
[4]章文春.再论形气神三位一体的生命观与气功修炼[C]//中国医学气功学会.中国医学气功学会第四届理事会2010年年会暨医学气功学术研讨会论文集.2010:3.
[5]章文春.基于形气神三位一体生命观的气功修炼理论研究[D].南京中医药大学,2010.
[6]王芬,方晓丽.浅议“揣穴”在针刺操作中的重要作用[J].中国针灸,2010,30(5):393-394.
[7]刘健华,许能贵.穴位是固定不变的吗[J].中国针灸,2015,35(11):1194-1195.
[8]王居易.经络医学概论王居易针灸医案讲习录[M].北京:中国中医药出版社,2018:28.
[9]王国辰.现代中医名家医论医话选针灸卷[M].北京:中国中医药出版社,2012:126.
[10]张新艺.拿筋刺[J].中国针灸,2003,23(8):61.
[11]陈向红,陈波,谷鑫桂,等.试论押手在针刺临床操作中的作用[J].中国针灸,2017,37(11):1215-1217.
[12]李利军.李延芳刺法经验撷要[J].中国针灸,2014,34(1):73-76.
[13]郑魁山.郑氏针灸全集[M].2版.北京:人民卫生出版社,2019:234,500-502.
[14]王瑞红,黄涛,田宇瑛,等.机械压迫对针刺引起经皮二氧化碳释放量的影响[J].中国针灸,2009,29(7):565-568.
[15]王孟雨,武莉华,高希言.高希言治疗肩痹证经验[J].中医学报,2018,33(4):581-584.
[16]李颖.针灸“无痛技法”的研究与应用[J].中国针灸,2013,33(S1):53.
[17]高明,杨华元,刘堂义,等.针刺进针疼痛客观原因分析与对策及教学要点[J].中国针灸,2016,36(7):763-766.
[18]胡翔龙,包景珍,马廷芳.中医经络现代研究[M].北京:人民卫生出版社,1990:60.
[19]袁青,余瑾,靳瑞.论现代的针刺补泻[J].中国针灸,2007(4):303-305.
[20]吴绍德,整理.陆瘦燕针灸论著医案选[M].北京:人民卫生出版社,2006:145-146.
[21]陈波,赵雪,王丽,等.李志道教授针灸临证心识[J].中国针灸,2011,31(7):635-637.